Введение
В реферате представлены заболевания, которые, к сожалению, достаточно часто встречаются в плавании, особенно в аварийных ситуациях: переохлаждение, перегревание, ожоги и отморожения. Так, 5% от всех травм приходится на ожоги, а при плавании в северных районах до 6% всех санитарных потерь составляют отморожения. Актуальность знания и умения оказать первую медицинскую помощь морякам дальнего плавания значительно повысилась в связи с отсутствием врачей на судах.
Эти заболевания имеют один причинный фактор, внешняя температура, изменения которой в ту или другую сторону приводят к развитию ожога, отморожения, перегревания и переохлаждения. Рассмотрение утопления в уместно в связи с тем, что, как это не покажется странным на первый взгляд, часто также связано с действием на человека внешней температуры. Утопление не редко является следствием переохлаждения человека в воде. Так, при аварии на АПЛ «Комсомолец» 75% подводников погибли от переохлаждения и утопления.1
Несколько другая ситуация имела места при катастрофе АПЛ «КУРСК». Анализ оставшегося в 9 отсеке воздуха показал, что содержания в нем кислорода не превышало 7-8 %. А как известно, человек теряет сознание и погибает когда содержание кислорода уменьшается до 15-17%.
Видимо эти 7-8 % были остатком после интенсивного горения, о чем свидетельствовала и сильно опаленная и сильно оплавленная пластмассовая схема, висящая в кормовом отсеке как раз под спасательным люком.
И если бы спасателям Северного флота удалось бы кого либо спасти из подводников, то медики столкнулись бы с термическими травмами2
2. Механизмы регуляции температуры тела у человека
С точки зрения обменных процессов выработка тепла является побочным эффектом жизнедеятельности. У одной группы живых организмов, к которой относится и человек, температура тела сохраняется на постоянном уровне, который значительно превышает температуру окружающей среды благодаря интенсивной выработке тепла, управляемой специальными регуляторными механизмами. Медицинский наркоз блокирует терморегуляцию у теплокровных и совместно с понижением температуры вызывает заметное ослабление потребления О2. Это явление используют для задержки процессов тканевого разрушения при операциях на сердце и головном мозге и объясняет удлинение периода клинической смерти при утоплении в ледяной воде в 2-2,5 раза.
Когда теплокровный организм охлаждают, интенсивность протекающих в нем процессов энергетического обмена и, следовательно, выработка тепла возрастают, предотвращая понижение температуры тела. У взрослого человека существует 2 способа выработки дополнительного тепла: 1) произвольная активность мышц (физическая нагрузка), при этом в тепло превращается 60-70% энергии мышечного сокращения; 2) непроизвольная тоническая или ритмическая мышечная активность (дрожь), при которой почти 100% вырабатываемой энергии превращается в тепло. Еще одним механизмом поддержания температуры тела при нахождении на холоде является так называемая «централизация кровообращения», когда в результате спазма сосудов кожи и подкожной клетчатки уменьшается кровообращение в них , а следовательно, и теплоотдача. Теплая кровь снабжает питательными веществами и кислородом в основном центральные органы: головной и спинной мозг, сердце, легкие, почки и печень.
Когда человек находится при температуре окружающей среды, значительно превышающей 37С, температурное равновесие сохраняется не за счет ослабления интенсивности обменных процессов, а за счет дополнительного механизма теплоотдачи (испарение выделяющегося пота). Испаряющаяся вода потребляет 2400 кДж на 1 л. Путем испарения 1 л воды организм может отдать треть всего тепла, выработанного в покое за целый день.
Температура тела человека колеблется в течение дня (минимальна в предутренние часы, а максимальна (часто с двумя пиками) в дневное время). Амплитуда этих суточных колебаний в среднем составляет примерно 1С.
При физической нагрузке внутренняя температура тела может повышаться на 2С или более, в зависимости от интенсивности нагрузки. Когда окружающая температура превышает температуру тела, теплоотдача может осуществляться только путем испарения.
Одежда с точки зрения физиологии является формой теплового сопротивления. Эффективность одежды обусловлена мельчайшими объемами воздуха, присутствующими в структуре плетеной ткани или в ворсе, в которых не могут возникать сколько-нибудь заметные потоки воздуха. В этом случае тепло переносится только путем проведения, а воздух является плохим проводником тепла.
Факторы окружающей среды и температурный комфорт. Влияние непосредственного окружения на организм человека зависит от 4 физических факторов: температуры воздуха, влажности (давления водяного пара в воздухе), температуры излучения (холодные стены) и скорости движения воздуха (ветра). Этими факторами определяется, ощущает ли испытуемый «температурный комфорт» или ему слишком жарко или холодно. Условие комфорта состоит в том, что организм не нуждается в работе механизмов терморегуляции: ему не требуется ни дрожь, ни выделения пота. Температура комфорта для легко одетого (рубашка, трусы, длинные хлопковые брюки) сидящего испытуемого равна 25-26С при влажности воздуха 50% и равенстве температуры воздуха и стен. Для обнаженного человека такой будет температура 28С. По мере того как, совершая физическую работу, испытуемый затрачивает все больше усилий, температура комфорта снижается.
Значения температуры комфорта в воде. Когда роль окружающей среды играет вода (такая ситуация актуальна для моряков), место пограничного слоя воздуха занимает соответствующий слой воды, которая обладает значительно большей теплопроводностью (в 25 раз больше воздуха) и теплоемкостью (в 4 раза больше воздуха), т.е. при одной и той же температуре окружающей среды тело теряет в воде тепла в 11 раз больше, чем на воздухе. Когда вода находится в движении, возникающий турбулентный поток вблизи поверхности тела отнимает тепло так быстро, что при окружающей температуре в 10С даже сильное физическое напряжение не позволяет поддерживать тепловое равновесие, и возникает гипотермия. Если тело находится в полном покое, то для достижения температурного комфорта температура окружающей воды должна быть 35-36С. Этот нижний предел термонейтральной зоны зависит от толщины изолирующей жировой ткани (у испытуемых с разной степенью ожирения этот показатель варьирует от 31 до 36С).
Холодовое расширение сосудов представляет собой обычно наблюдаемый феномен. Когда человек попадает на сильный холод, сначала у него возникает максимальное сужение сосудов, которое проявляется в бледности и ощущении холода (часто сопровождается болью) в акральных (кончик носа, кисти рук, стопы и т.д.) областях. Однако через некоторое время кровь внезапно устремляется в сосуды охлажденных частей тела, что сопровождается покраснением и потеплением кожи. Если воздействие холода продолжается, указанная последовательность событий периодически повторяется. Считается, что холодовое расширение сосудов является защитным механизмом, предотвращающим отморожение и некроз в связи с недостаточностью кровоснабжения. Однако из опыта известно, что если холод настолько силен, что вызывает пощипывание, то возникают значительные локальные поражения, несмотря на расширение сосудов. Вместе с тем этот механизм может ускорить летальный исход общего переохлаждения у тех, кто оказывается за бортом судна и вынужден плавать в холодной воде в течение продолжительного времени.
3. Перегревание у моряков
Перегревание – патологическое состояние организма, развивающееся вследствие превышения теплообразования над его отдачей, характеризующееся накоплением тепла и повышением температуры тела.
В практике мореплавания перегревание может встретиться при плавании в жаркое время года 1) при нахождении в помещениях с высокими температурой (температура более 40С) и влажностью (90-100%); 2) при нахождении личного состава на верхней палубе в незащищенных от солнечных лучей местах; 3) при водолазных спусках в районах низких широт с температурой воды 27С и более; 4) при нахождении водолазов на поверхности в гидрокомбинезонах в жаркую погоду; 5) возникновению перегревания способствует выполнение тяжелой физической работы.
По степени тяжести перегревание делят на легкое, среднее и тяжелое.
Перегревание легкой степени характеризуется жалобами на общую слабость, повышенную жажду, недомогание, раздражительность, головную боль, головокружение, тошноту.
Объективно: кожа краснеет, на ней появляется испарина. Тонус мышц несколько снижен. Учащение пульса и дыхания, умеренное повышение температуры тела (до 37-38С). Артериальное давление очень лабильно, чаще слегка понижено.
При перегревании средней степени пострадавшие жалуются на сильную головную боль, резкую мышечную слабость, сонливость, апатию, мелькание в глазах, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, иногда на рвоту и понос.
Объективно: температура тела 39-40С, влажность и гиперемия кожи, цианоз слизистых, выраженная астенизация. Пульс 120-130 ударов в минуту, нередко слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено, тоны сердца приглушены. Дыхание частое, поверхностное. Периодически наблюдаются расстройство речи, бред, затемнение сознания, психомоторное возбуждение. При своевременном удалении пострадавшего из зоны перегревания и применении необходимых лечебных мероприятий температура тела постепенно понижается, и в течение 2-3 суток восстанавливаются функции организма.
Тяжелая степень перегревания характеризуется дальнейшим прогрессированием патологических явлений и потерей сознания (тепловой удар).
Объективно: вид пострадавшего резко меняется: щеки вваливаются, нос заостряется, глаза окружены темными кругами и западают, губы цианотичны. Кожа бледная, сухая и холодная на ощупь. Температура тела выше 40С. Пульс 130-140 ударов в минуту, нередко нитевидный. Артериальное давление резко понижено, тоны сердца глухие. В легких выслушиваются влажные хрипы. Наблюдаются судороги, рвота, непроизвольное мочеиспускание, иногда – задержка мочи. Зрачки расширены и не реагируют на свет.
Вышесказанные серьезные нарушения следует отличать от феномена теплового обморока, который возникает в условиях относительно легкого перегревания организма и усугубляется продолжающимся воздействием тепла. Люди с нарушениями ортостатической регуляции склонны к обморокам, – это связано с чрезмерным расширением сосудов и резким падением артериального давления. Подобное нарушение в большей степени относится к системе кровообращения, а не к системе терморегуляции. Опасность при тепловом обмороке заключается прежде всего в возможности получения повреждений (переломы, черепно-мозговые травмы) при падении и ударе о твердые предметы.
Первая медицинская помощь. При легкой степени тяжести достаточно вывести пострадавшего из зоны действия тепловой нагрузки в более прохладное помещение и предоставить ему покой. Признаки перегревания исчезают при этом в течение нескольких часов. Больного следует напоить прохладной водой, чаем или кофе, а также солевым раствором (1 стандартный пакет для регидратации на 1 л воды или 2 чайные ложки поваренной соли, 2 чайные ложки пищевой соды, лимонная кислота и сахар по вкусу) для компенсации водно-солевых потерь. Рекомендуется производить влажные обертывания и обрызгивания холодной водой, обдувать тело, особенно голову и область сердца, прохладным воздухом. Положить лед на голову и шею.
Быстрое значительное общее охлаждение применять не следует (распространенное заблуждение – помещать пострадавшего в холодную воду. Такие действия могут спровоцировать холодовой шок (энергетические запасы организма истощены, все физиологические системы работают на теплоотдачу), потерю сознания и утопление.
Для возбуждения дыхания подносят к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом; при остановке дыхания проводят искусственную вентиляцию легких способом «изо рта в рот» («изо рта в нос»).1
Всегда показано вдыхание кислорода через маску.
При цианозе, судорогах (оберегать пациента от ударов о твердые предметы и от прикусывания языка), бреде и отеке легких показано кровопускание (300-500 мл).
Противопоказанием для него является малое наполнение и напряжение пульса, резко сниженное артериальное давление. Кровопускание можно заменить наложением жгута («ампутация конечности») на ноги, для выведения части крови из кровообращения.
После оказания неотложной помощи пострадавший должен быть помещен в медпункт (постельный режим) для тщательного наблюдения. Необходим покой, небольшие порции охлажденного чая или кофе, легкоусвояемая, богатая минеральными солями и витаминами пища.
При перегревании средней и особенно тяжелой степени необходимо срочно проконсультироваться с врачом по радио. Все пострадавшие с тяжелой степенью перегревания должны быть госпитализированы в ближайшем порту.
4. Термические ожоги
Термические ожоги возникают при действии высокой температуры (нагретые поверхности, открытое пламя, пар, горячая вода и т.д.) и характеризуются повреждением кожи и подлежащих тканей. В основе повреждения лежит коагуляция белков и сгорание ткани. Последующие звенья патогенеза определяются воспалительной реакцией, всасыванием продуктов распада, степенью потери жидкости и белков через обожженную поверхность, присоединением инфекции.
При длительном воздействии может развиться ожог и при температуре 55-60С.
При ожоге I степени возникает лишь отек и гиперемия (покраснение) кожи с последующим слущиванием эпидермиса.
Ожог II степени характеризуется образованием эпидермальных пузырей. Эпителизация происходит в течение 7-14 суток. При инфицировании содержимого пузырей она затягивается, и могут остаться поверхностные рубцы.
При ожоге III А степени струп захватывает толщу кожи до росткового слоя. При ожоге III Б степени происходит некроз кожи на всю толщу ее. Как правило, эти ожоги сопровождаются нагноением.
При обугливании тканей говорят об ожоге IV степени. Эти ожоги характеризуются омертвением всей кожи, подкожной клетчатки и подлежащих тканей.
На практике ведущими критериями определения тяжести поражения являются размеры ожоговой поверхности и ее глубина. Лишь очень малые площади и поверхностные ожоги (I и II степени) небольших участков тела (пальцев рук, кистей, предплечья) протекают без симптомов ожоговой болезни. Во всех остальных случаях есть общие проявления, наиболее характерными из которых являются:
– ожоговый шок, развивающийся в первые два дня (боль, падение АД, потеря сознания);
– ожоговая инфекция, проявляющаяся стойкой и высокой лихорадкой, а затем гнойными осложнениями. Этот период длится 1,5-2 месяца, переходя в длительный восстановительный период.
В первые часы бывает невозможно определить глубину (степень) и даже площадь ожога. В течение суток гиперемия и отек на месте ожога достигают максимума, и заканчивается формирование пузырей. Для быстрого определения площади ожогов пользуются правилом «девяток» (лицо, голова, шея – 9% поверхности тела; каждая верхняя конечность – по 9%, каждая нижняя конечность – по 18%, передняя поверхность туловища – 18%, задняя поверхность туловища – 18%). Площадь ожога на ограниченном участке тела определяют с помощью ладони, площадь которой в среднем равна 1% общей поверхности тела.
Лечение. Лечебные мероприятия при обширных или глубоких ожогах должны обеспечить: – профилактику шока и ликвидацию шокового состояния;
предупреждение инфекционных осложнений;
лечение проявлений и недопущение обезвоживания;
защиту от охлаждения.
Первая медицинская помощь заключается в комплексном применении анальгезирующих средств (2 мл 50% раствора анальгина, 2 мл 2% раствора аминазина, 2 мл 2% р-ра димедрола внутримышечно). С ожоговой поверхности осторожно удаляются клочки одежды. Обожженные участки укутываются чистой повязкой (наложение фиксирующих повязок с мазями не показано, так как это затрудняет последующую обработку, а снятие их вызывает дополнительные болевые ощущения).
Инфузионная терапия: при отсутствии на судне противошоковых жидкостей используется следующий раствор для питья: на 1 л воды 3 г хлористого натрия и 1,5 г двууглекислой соды (или только 1 чайную ложку поваренной соли). В первые сутки желательно ввести не менее 4 л жидкости.
Целесообразно введение антибиотиков (бициллин через каждые 4-5 дней по 1 млн. ЕД, всего 4 инъекции).
Местное лечение ожогов на корабле, кроме ожогов лица, осуществляется закрытым способом. Поверхность ожога I степени обрабатывается 70 спиртом. При ожоге II степени пузыри асептично удаляют, накладывают повязку с мазью. При тяжелых поражениях щадящая обработка ожога может быть проведена после инъекции наркотического аналгетика (морфин, промедол, морадол, трамал) или под местной анестезией (0,5% р-р новокаина). Производится механическая очистка обожженной поверхности, удаляются инородные тела и отслоенный эпителий. При этом используются стерильные ватные тампоны, смоченные в 3% растворе перекиси водорода или 1:5000 фурацилина. После обработки производится наложение мазевой повязки с синтомициновой или стрептомициновой эмульсией. Перевязки в остром периоде следует проводить ежедневно. По мере заживления раны повязки с мазями заменяются асептическими.
При тяжелых ожогах транспортировка пострадавшего осуществляется лежа.
Переохлаждение у моряков
Переохлаждение – патологическое состояние, обусловленное избыточной отдачей тепла организмом человека и характеризующееся понижением температуры тела.
В практике мореплавания переохлаждение может встретиться 1) при борьбе за живучесть вследствие поступления забортной воды; 2) при нахождении личного состава в воде; 3) при несении вахт в открытых местах. Переохлаждение наступает особенно быстро, если вода попадает в подкостюмное пространство.
В случае отсутствия явлений холодового шока (полное обездвижение, резкая потеря сознания при попадании в холодную воду) сознание сохраняется при температуре воды 0С в течение 15 минут, 10С – 30-60 минут, 15С – 2-4 часа, 20С – 3-7 часов, 25С – 12 часов. Это ориентировочные значения, так как индивидуальные различия к охлаждению очень велики. Некоторые люди в воде с температурой 15С погибают уже через 2 часа, другие поддерживают жизнь и сознание в течение 4-5 часов. Опытные пловцы способны находиться в такой среде в течение 6-9 часов.2
По степени тяжести переохлаждение в воде делят на легкое, среднее и тяжелое.
Переохлаждение легкой степени (адинамическая стадия) наблюдается при пребывании в воде в течение безопасного для данной температуры времени. Пострадавшие жалуются на озноб, мышечную дрожь, головную боль, головокружение, судороги икроножных мышц, общую слабость, скованность движений, позывы к мочеиспусканию и непроизвольное мочеиспускание, в отдельных случаях снижается устойчивость к эмоционально-психическим нагрузкам.
Объективно: «гусиная кожа», цианоз пальцев рук, носа, ушных раковин, мелкий тремор губ и нижней челюсти, нечеткое произношение звуков, редкое дыхание, учащение или замедление пульса, повышение или понижение артериального давления. Незначительные психические расстройства (раздражительность, плаксивость и т.д.). Температура тела нормальная или слегка пониженная. Пострадавшие сохраняют работоспособность и способность к самостоятельному передвижению.
Переохлаждение средней степени (ступорозная стадия) возникает у лиц, находящихся в воде выше времени безопасного для данной температуры. Пострадавшие жалуются на боли в мышцах и суставах, мучительную зевоту (признак кислородного голодания головного мозга).
Объективно: признаки, характерные для легкой степени переохлаждения усиливаются. Переохлажденные заторможены, находятся в состоянии сонливости. Урежение пульса и дыхания, понижается артериальное давление. Тоны сердца глухие, дыхание ослабленное. Тонус мышц значительно повышен (характерная поза «скрючившегося человека»), могут быть клонические и тонические судороги. Голос осиплый. Температура тела понижена до 34-35С, утрачивается способность к самостоятельному передвижению. Иногда пострадавшие внезапно теряют сознание уже после подъема насудно, что объясняется своеобразной психической реакцией после сильного нервного напряжения (так погибли в 1989 году два человека с подводной лодки «Комсомолец», поднятые на борт крейсера «Киров»).3
При переохлаждении тяжелой степени (судорожная или коматозная) пострадавшие находятся в коматозном состоянии.
Объективно: резкий цианоз кожных покровов и слизистых, плотный своеобразный отек кистей рук, стоп, ног, губ и лица. Голос осиплый, дыхание ослабленное, замедленное. Выраженная брадикардия (замедление пульса). Из-за отека пульс на лучевой артерии прощупывается плохо. АД резко снижено, тоны сердца глухие, выслушиваются с трудом. Тонус мышц резко повышен, конечности нередко сведены судорогами.
Осложнения: различные воспалительные процессы (бронхиты, пневмонии, миокардиты, циститы, нефриты), поражения нервной системы (нарушения памяти, бредовые состояния, невриты и радикулиты), а также желудочно-кишечные кровотечения.
В отдельную форму выносится состояние, возникшее при длительном пребывании в сравнительно теплой воде с медленным охлаждением организма или длительное нахождение на холоде (несение вахты в открытом месте, на мостике и т.д.). В такой ситуации происходит, прежде всего, истощение энергетических ресурсов. Содержание сахара (глюкоза) в крови начинает прогрессивно падать, развивается гипогликемическая кома с явлениями общей слабости, появляются головная боль, расстройства памяти, сонливость, судороги, потеря сознания и наконец остановка дыхания.
Первая медицинская помощь. При легкой степени достаточно переодеть пострадавшего в сухое белье, согреть и рекомендовать интенсивные физические движения. При противопоказаниях к физической нагрузке пострадавшего растирают шерстяной тканью, смоченной спиртом, и дают ему сладкий горячий чай или кофе. Начать пассивное наружное согревание – одеть сухую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло из для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой («космическое одеяло»). Показан прием алкоголя (100-150 мл 40 раствора спирта этилового, водки). Однако, в связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкоголь возможно только тогда, когда дальнейшее охлаждение исключено. В противном случае, использование алкоголя приведет к усугублению гипотермии.
При средней и тяжелой степени основной задачей лечебных мероприятий является выведение центральной нервной системы из состояния глубокого торможения, а также восстановление температуры тела энергичным согреванием организма с одновременным поддержанием деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Радикальным методом лечения переохлаждения является быстрое общее глубокое согревание организма.
Для выведения пострадавшего из состояния холодового шока одновременно с интенсивным согреванием производят внутривенное вливание 20-25% спирта в стерильном физиологическом растворе в количестве 20 мл. В целях профилактики гипогликемической комы после длительного охлаждения в вену вводят 40% раствор глюкозы в количестве 100 мл, подогретый до 35-40С. Холодные растворы не вливать!
Первыми признаками оживления являются появление роговичных и зрачковых рефлексов и дрожь (начался процесс теплопродукции). Если пострадавший в сознании, ему дают пить горячий сладкий чай или кофе. В дальнейшем устанавливают легкоусвояемую, богатую белками, углеводами и витаминами диету.
Профилактика тепловых поражений заключается в недопущении превышения допустимого времени нахождения в холодной воде, а также в исключении факторов, отягощающих переохлаждение: голод, переутомление, алкогольное опьянение, плохая одежда (необходимо использовать многослойную (два свитера под куртку) не стесняющая хлопчатобумажная одежда), чувство страха (французский врач Ален Бомбар писал: «Жертвы легендарных кораблекрушений, погибшие преждевременно, я знаю: вас убило не море, вас убил не голод, вас убила не жажда! Раскачиваясь на волнах под жалобные крики чаек, вы умерли от страха»).
При попадании в холодную воду следует сохранять неподвижность, так как при движении вытесняются нагретые между телом и одеждой слои воздуха и воды, усиливается кровоток в поверхностных тканях, что способствует отдаче тепла. Не надо уворачиваться от волн, желательно соединиться с товарищем. Движения оправданы только в случае оказания помощи товарищу или возможности доплыть до плавсредства. Необходимо максимально оберегать от действия холода головной мозг, сердце и конечности, для чего следует принять позу «эмбриона» (ноги подтянуты к животу, руки прижаты к груди, голова наклонена вперед).
Отморожения
Отморожение – повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием приводит к трофическим расстройствам.
Классификация. По особенностям возникновения различают отморожения 1) при температуре окружающей среды ниже 0С (страдают дистальные отделы конечностей, в первую пальцы, чуть реже – уши, нос, щеки, подбородок, иногда – половой член); 2) при температуре окружающей среды выше 0С (возникают в результате длительного, несколько суток, охлаждения в условиях высокой влажности, особенно при промокании обуви. Поражаются преимущественно стопы); 3) контактное отморожение от непосредственного соприкосновения кожи или слизистой оболочки с сильно охлажденным, обычно металлическим предметом.
По глубине поражения различают отморожения I степени, при которых поражается поверхностный слой эпидермиса; отморожения II степени, когда поражается базальный слой эпидермиса с образованием пузырей; отморожения III степени, сопровождающиеся некрозом кожи и подкожной клетчатки; отморожения IV степени, при которых наряду с мягкими тканями некротизируется кость.
По развитию патологического процесса во времени различают два периода отморожения: дореактивный (скрытый) – период воздействия холода, в течение которого патологические реакции, морфологические изменения в тканях и клинические проявления минимальны; реактивный, наступающий после согревания отмороженной части тела, в течение которого все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью.
Определить глубину, площадь и тяжесть поражения в первые часы и даже дни после согревания невозможно.
При отморожении I степени после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, зуд, гиперестезию (повышенную чувствительность) и парестезию. Эти ощущения сохраняются несколько дней. Кожа краснеет, припухает, отечность носит характер пастозности. Особенно выражен отек на лице, ушах, крайней плоти. Длительность отека и пастозности 5-8 суток, процесс заканчивается обширным шелушением. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, часто остается пигментация кожи.
Отморожение II степени вызывает значительные болевые ощущения, неприятное чувство напряжения тканей. Пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения. Содержимое их может быть жидким или желеобразным. Отек захватывает зоны, не подвергавшиеся непосредственному охлаждению. Поверхность пузырей хрупкая и часто разрушается самопроизвольно. Заживление, не осложнившееся нагноением, протекает 2-3 недели, рубцов не остается. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, часто остается пигментация кожи.
Отморожения III степени сопровождаются сильными болями. Потеря чувствительности проявляется в раннем реактивном периоде. Кожа холодная, имеет синюшную окраску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. Выраженный отек (часто пульс на стопе не прощупывается). В конце первой недели отек начинает спадать и появляются четко отграниченные области потемневших некротизирующихся тканей. В редких случаях наблюдается частичное или полное отторжение органа (носа, ушей, полового члена).
Отморожению IV степени чаще всего подвергаются конечности. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или в виде мумификации тканей. Демаркация (появление границы) зоны омертвления наступает через 2-4 недели.
Особая форма отморожения нижних конечностей (траншейная или окопная стопа) наблюдается у военнослужащих, моряков (погруженная стопа), рыбаков, сплавщиков при умеренном длительном охлаждении и невозможности просушить обувь. Характеризуется отсутствием скрытого (дореактивного) периода, так как вазомоторные, а затем дистрофические проявления развиваются исподволь на фоне продолжающегося охлаждения. Первая фаза – возникает через 12-15 дней пребывания на холоде в мокрой обуви, но иногда и через 3-4 суток. Характеризуется парестезиями (нарушение чувствительности, «ползанье мурашек») и болями в стопах, особенно в пальцах, вынуждающих больных ходить, ступая на пятки. Нарушается чувствительность, слабость мышц ног. Вторая фаза – отека, сопровождается небольшой гиперемией кожи, особенно заметной на пальцах, иногда распространяющейся на кожу голени и даже бедра. Обе фазы, при прекращении охлаждения обратимы и свидетельствуют о легкой форме заболевания (составляют до 90% всех случаев). Третья фаза характеризуется образованием пузырей с желтым студенистым или геморрагическим выпотом. Дно вскрывшихся пузырей быстро превращается в плотные черные струпья – участки некроза кожи. По отторжению струпьев образуются язвы (средняя форма заболевания). Четвертая фаза (тяжелая форма, встречается в 1% случаев) характеризуется глубоким некрозом тканей, который переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией. Иногда для спасения жизни пострадавшего приходится ампутировать конечность.
Первая медицинская помощь заключается в быстрейшем согревании пораженных тканей. В теплом помещении (или у костра) снять перчатки и обувь. Сделать нежный массаж (проводить от кончиков пальцев к центру туловища). Пострадавшему рекомендуется двигать пальцами, стопами, кистями. Кисти можно положить в подмышечные впадины или в область паха. В последующем на конечность накладывают асептическую повязку, покрывают теплой одеждой. Растирание конечностей снегом, погружение их в холодную или горячую воду недопустимо, так как нарушается целостность кожных покровов, что способствует проникновению инфекции.
Согревание конечностей следует производить в ванне, температуру воды в которой постепенно (в течение 20-30 минут) доводят от 20 до 35-40С. В воду добавляют антисептики (фурацилин, перманганат калия). Массаж и согревание в ванне продолжают до появления признаков восстановившегося кровообращения (изменение окраски, гиперемия (покраснение)). После этого на пораженные участки накладывают влажные повязки с раствором антисептика (спирт). Больному дают горячую пищу согревают грелками, вводят болеутоляющие средства.1
Профилактика. Мази, содержащие жир, не эффективны. Необходима теплая не стесняющая одежда. Важным моментом является борьба с алкоголизмом, так как находящийся в состоянии опьянения не чувствует, что замерзает, что резервные возможности человека злоупотребляющего алкоголем находятся на низком уровне.
Утопление
Под утоплением понимают тяжелое патологическое состояние, развивающееся в связи с пребыванием в воде, в патогенезе которого ведущая роль принадлежит остро развивающейся гипоксии (кислородное голодание), которая может в короткое время приводить к гибели. Различают несколько видов утопления. Наиболее частым является так называемое “первичное” иначе “истинное” или “мокрое” утопление, на долю которого приходится 75-90% всех случаев утопления. При нем обязательно происходит проникновение жидкости в легкие.
В ряде случаев легкие человека не содержат воды. Это связано с возникновением при утоплении рефлекторного ларингоспазма (спазм гортани, т.е. верхних дыхательных путей). Замкнувшаяся голосовая щель не пропускает воду, но также и воздух, и человек погибает фактически при явлениях механической асфиксии. Такое утопление называют “асфиктическим” или “сухим”. Основная роль в развитии асфиктического утопления принадлежит раздражающему действию жидкости на верхние дыхательные пути. “Сухое” утопление составляет от 5 до 20% всех случаев и возникает часто в сильно загрязненной воде, содержащей химические примеси и взвешенные частицы.
Иногда у утопающих людей отсутствуют изменения, характерные для истинного и асфиктического утопления: смерть наступает от первичной остановки сердечной деятельности и дыхания. В таких случаях говорят о “синкопальном” утоплении.
В ряде случаев утопление является как бы вторичным звеном в цепи событий, осложняющих начальное патологическое состояние, возникающее в воде. К утоплению может приводить потеря сознания в воде, связанная с гипоксией, наступающей в результате задержки дыхания или травмы, а также “гидрошок”, возникающий в связи с перераздражением терморецепторов кожи при погружении в холодную воду и проявляющийся спазмом сосудов, ишемией мозга, рефлекторной остановкой сердца. Утопление может наступать в связи с беспомощным состоянием, вызванным переохлаждением организма в воде, приступом стенокардии, аллергическим шоком или профессиональным заболеванием водолаза, приводящими к потере сознания.
При первичном истинном утоплении в нарушении дыхания можно выделить несколько фаз. В первый период, когда тонущий пытается удержаться на поверхности, дыхание характеризуется нерегулярностью с преобладанием задержки. Аспирация небольших количеств воды, кашель и рефлекторный бронхоспазм усугубляют возникающую гипоксемию и гиперкапнию, что ведет к перераздражению дыхательного центра. Возникает непроизвольное “глубокое дыхание” под водой. Поступление воды в легкие сопровождается сильной загрудинной болью. Тонущий теряет сознание. Глубокое дыхание под водой угасает одновременно с прекращением кровообращения или пройдя фазу вторичной задержки дыхания и короткую фазу агональных вдохов. Одним из признаков истинного утопления является наличие в дыхателоьных путях пенистой жидкости, которая нарушает газообмен. Вызванное попаданием воды повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны является причиной нарушения диффузии кислорода.
При асфиктическом типе утопления рефлекторный ларингоспазм не только препятствует поступлению в легкие воды, но и не дает возможности для прохождения воздуха, когда тонущий выныривает на поверхность. Это укорачивает период сознательной борьбы за жизнь.
При синкопальном утоплении первичная остановка сердечной деятельности обычно возникает без предшествующего периода острых дыхательных расстройств. Возникновению “синкопе” способствует эмоциональный шок при кораблекрушении, холодовой шок при погружении в холодную воду, иногда синкопальное утопление может развиться в связи с раздражением водой вестибулярного аппарата у людей с перфорированной барабанной перепонкой.
По данным разных авторов, выживание людей при утоплении возможно, если полное погружение не превышало 3 – 30 мин. Смерть может наступить во время утопления, тотчас после извлечения пострадавшего из воды, быть отсроченной или развиться от поздних осложнений.
В клинической картине утопления следует выделять три основных периода, различающихся степенью расстройства жизненно важных функций: начальный, агональный период и период клинической смерти. В случае восстановления легочного газообмена и эффективной сердечной деятельности в ходе реанимации в последующем организм переносит восстановительный период, во время которого рациональная интенсивная терапия должна предотвратить как общие для всех терминальных состояний проявления “болезни оживленного организма”, так и те, которые свойственны самому утоплению. Последние носят собирательное название “вторичного утопления” и могут привести к рецидиву терминального состояния, создавая чрезвычайные трудности для окончательного восстановления жизненно важных функций.
При извлечении пострадавшего в начальном периоде утопления можно наблюдать психомоторное возбуждение или, наоборот, заторможенность. Кожные покровы и видимые слизистые бледные умеренно цианотичные (синюшны). Дыхание частое, шумное, прерывается приступами кашля, в конце начального периода становится редким. Верхний отдел живота у пострадавших, как правило, вздут и нередко через некоторое время наблюдается рвота желудочным содержимым, смешанным с заглоченной водой. Пострадавший, даже при извлечении из теплой воды, испытывает озноб. Обычно клинические проявления этого периода быстро исчезают, однако иногда слабость, головокружение, боли в груди и кашель могут сохраняться в течение нескольких суток.
В агональном периоде утопления пострадавший без сознания, кожные покровы холодные, резко синюшные (фиолетово-синие). Изо рта и носа вытекает много пенистой жидкости розовой или геморрагической окраски. Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, нередок отчетливый тризм: челюсти плотно сжаты. Дыхание прерывистое, чаще – с редкими судорожными вдохами, реже вовсе отсутствует или угасает вскоре после извлечения из воды. Сердечная деятельность резко ослаблена, пульсация определяется только на сонных и бедренных артериях. Пульс редкий, иногда аритмичный.
Если самостоятельное дыхание и признаки сердечных сокращений отсутствуют, зрачки расширены и на свет не реагируют, следует считать, что пострадавший находится в периоде клинической смерти. При длительном прекращении кровообращения и дыхания, а также при недостаточно энергичных лечебных мероприятиях часто наступает биологическая смерть.
При асфиктическом утоплении начального периода нет или он очень короток. Спасенные в агональном периоде асфиктического утопления синюшны, однако меньше, чем при истинном утоплении.
Обычно пострадавшие находятся без сознания, легко диагностируемый тризм и ларингоспазм вначале затрудняют проведение искусственного дыхания без воздуховода. В большинстве случаев интенсивным выдохом спасателя в нос пострадавшего удается преодолеть ларингоспазм. Пульсация периферических артерий ослаблена, хотя крупные стволы пульсируют отчетливо. Период клинической смерти при асфиктическом утоплении несколько длиннее, чем при истинном и в теплой воде достигает 4 – 6 мин.
Сикопальное утопление характерно отсутствием начального периода, так как практически сразу начинается клиническая смерть. Весьма характерен внешний вид пострадавшего, в частности, резкая бледность (мраморность) кожи и слизистых. Полости рта и носа свободны, не содержат отечной жидкости. Дыхательные движения отсутствуют, лишь иногда появляются единичные судорожные вдохи. Признаки сердечной деятельности отсутствуют, зрачки расширены, на свет не реагируют. У “бледных” утонувших, с мгновенным прекращением жизненно важных функций, клиническая смерть продолжается дольше и может достигать 10 – 12 мин.
Симптоматика восстановительного периода после перенесенного утопления может быть различной в зависимости от типа утопления. При истинном утоплении восстановительный период носит специфические черты, связанные с попаданием воды и содержащихся в ней примесей в легкие. Частым осложнением является развитие типичной аспирационной пневмонии (воспаления легких).
В первые часы после восстановления дыхания и кровообращения возможно прогрессирование отека легких (синдром “вторичного утопления”, который может развиться в различные сроки, от 30 минут до 1 – 2 суток и более, после первичного повреждения. Синдром “вторичного утопления” характеризуется проявлением или усилением болей в груди, ощущением нехватки воздуха, нарастанием цианоза, частого дыхания и пульса. Появляется сухой надрывный кашель с выделением скудной слизистой мокроты, количество которой возрастает по мере прогрессирования синдрома. Иногда дыхание становится клокочущим и слышным на расстоянии, больной буквально захлебывается кровянистой мокротой, количество которой может достигать 1 – 2 литров в час.
Течение восстановительного периода после асфиктического и синкопального утопления, как и при других видах скоропостижной смерти на воде, определяются своевременностью оказания первой помощи. Принципы последующего лечения не отличаются в значительной степени от особенностей лечения пострадавших, перенесших клиническую смерть любого другого происхождения.1
Первая медицинская помощь Если утопающий спасен в начальном периоде, прежде всего необходимо принять меры по устранению эмоционального стресса. Для этого, помимо успокоительных слов, нередко достаточно снять мокрую одежду, досуха обтереть тело пострадавшего, укутать, при возможности дать горячего чая или кофе.
Если пострадавший в бессознательном состоянии при достаточном спонтанном дыхании и удовлетворительном периферическом пульсе, его следует уложить горизонтально с поднятыми на 40 – 50 градусов ногами, расстегнуть стесняющую одежу, дать вдохнуть нашатырный спирт. Одновременно принимаются меры по согреванию пострадавшего, проводят массаж грудной клетки, растирают руки и ноги. Транспортировка пострадавшего проводится в стандартном боковом положении (поза безопасности).
Перечисленные мероприятия на последних этапах агонального периода и во время клинической смерти неэффективны. Основу первой помощи утонувшим, которые извлечены из воды без признаков дыхания и кровообращения, составляют мероприятия, типичные для выведения из клинической смерти любого происхождения. Они включают: освобождение верхних дыхательных путей от инородных тел; проведение искусственного дыхания; поддержание кровообращения (мероприятия АВС).
Все подготовка к искусственной вентиляции должна занимать не более 20 – 30 секунд. Искусственную вентиляцию легких методом вдувания желательно начинать уже во время извлечения пострадавшего из воды, а по возможности и при транспортировке в воде. При наличии признаков клинической смерти (широкие, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие пульсации на сонных артериях, не появляющейся после нескольких искусственных вдохов) необходимо возможно раньше начать наружный массаж сердца. Признаками эффективности наружного массажа сердца являются: сужение зрачков, синхронные с массажем пульсовые толчки на периферических артериях и, что особенно характерно для утопления, уменьшение синюшности, появление розоватой окраски кожи.
У пострадавших с наличием самостоятельного дыхания и кровообращения первую помощь дополняют поддерживающей терапией, в частности во всех случаях, даже при отсутствии признаков расстройства легочного газообмена, показана ингаляция кислорода. При оказании первой медицинской помощи пострадавшим в бессознательном состоянии, но с сохранением самостоятельного дыхания и кровообращения, особое внимание обращают на поддержание проходимости дыхательных путей, для чего лучше ввести воздуховод. При вздутии верхнего отдела живота для предупреждения аспирации необходимо ввести в желудок толстый зонд и эвакуировать содержимое желудка. При появлении признаков угнетения спонтанного дыхания применяют дыхательные аналептики, лучшим из которых является этимизол (2 – 3 мл 1,5% раствора внутримышечно или внутривенно). Начальные явления отека легких, появившиеся во время оказания первой помощи, можно купировать введением в трахею 2 – 3 мл этилового алкоголя. Наибольший противоотечный эффект достигается ингаляцией пеногасителей в потоке кислорода. Наиболее эффективен в лечении развитой стадии альвеолярного отека легких 10% спиртовой раствор антифомсилана, пары которого можно подавать через увлажнитель дыхательного аппарата или с помощью специального ингалятора.
При отсутствии спонтанного дыхания и сердечной деятельности искусственную вентиляцию легких и массаж сердца продолжается до восстановления самостоятельного дыхания и появления отчетливого периферического пульса, связанного с самостоятельными сердечными сокращениями. При появлении возможности следует переходить к искусственной вентиляции легких медицинским кислородом.
В отличие от пострадавших, спасенных в начальном периоде утопления, людей, выведенных из состояния клинической смерти, не нужно согревать, несмотря на то, что они могут интенсивно терять тепло.
Все спасенные в начальном периоде утопления пострадавшие с выраженной слабостью, низким артериальным давлением (менее 90/60 мм рт.ст.), саднением и болью за грудиной, перенесшие кратковременную потерю сознания, должны находиться на постельном режиме не менее 24 часов.
Заключение
Таким образом, термические поражения довольно часто встречаются у моряков в плавании и требуют знания неотложных правил оказания медицинской помощи. Утопление относятся к числу наиболее опасных патологических состояний, требующих экстренной помощи. Особенностью оказания первой медицинской помощи на судне в экстремальной ситуации является соблюдение собственной безопасности, ведь став очередной жертвой вы снижаете способность судна бороться за живучесть. Обеспечив свою безопасность необходимо быстро, без суеты, оказывать помощь пострадавшему. От правильности выполнения личным составом экипажа первичных медицинских мероприятий зависит исход заболевания, а иногда и жизнь пострадавших.
9. Литература.
Первая помощь. Учебник. Российское общество Красного Креста, Канадское общество Красного Креста. 1997г.,
Первая медицинская помощь при несчастных случаях. Медицинская подготовка личного состава кораблей и частей ВМФ. М., «Военное издательство», 1985 г.,
Первая медицинская помощь личного состава кораблей и частей ВМФ. М. «Военное издательство» Основы организации медицинского обеспечения аварийно спасательных подводных работ. М., «Военное издательство» 1985г.
С.И. Маняхин «Первая медицинская помощь при утоплении» СПб, ВМА. 2001 г.
А.А. Мясников. Первая медицинская помощь при термических поражениях моряков. Учебное пособие. СПб, ВМА.
Е. Барковский «Катастрофы на море и под водой». «Морской сборник»; М. 2001г № 10,.
Г. Костев, И. Костев. Послесловие к послевоенной истории Российского Флота «Морской сборник» М. 2001г. , № 10
Г. Шагин «КУРСК» Правда о спасателях «Морской сборник» М. 2000г.№ 10
Г. Шараевский, Ю Сысоев «Диагностика и профилактика в длительном плавании» М. , «Морской сборник» 1998 г. .№2,
